Kuidas pakkuda head ravi, aga vältida olukorda, et üha enam inimesi lahkub meie hulgast meditsiiniaparaatide külge aheldatuna
Veel 1945. aastal suri enamik inimesi koduseinte vahel, 1980ndatel aga suri kodus 17%. Kõrge ea ja suremisega seotud kogemused on nüüd põhiliselt haiglate ja hooldekodude teema. Teaduslikud edusammud on muutnud vananemise ja suremisprotsessi teemadeks, millega tegelevad tervishoiutöötajad, kes on aga selleks rolliks halvasti ette valmistatud, kirjutab arst Atul Gawande raamatus „Surelikkus“.
Alustasin kirjutamist noore kirurgia residendina. Üks mu kõige esimesi esseesid kõneles mehest nimega Joseph Lazaroff. Ta oli linnaametnik, kes oli paar aastat tagasi kopsuvähi tõttu oma naise
kaotanud. Nüüd, kuuekümnendates eluaastates, kannatas ta ka ise ravimatu vähi all – tal oli ulatuslike metastaasidega eesnäärmevähk.
Ta oli üle 20 kilo alla võtnud. Tema kõhuõõs, munandikott ja jalad olid vedelikku täis. Ühel hommikul üles ärgates ei saanud ta enam oma paremat jalga liigutada ega soolesisu kinni hoida ning ta viidi haiglasse. Kohtusin seal temaga, kuuludes internina tema juhtumiga tegelevasse neurokirurgide meeskonda. Vähk olilevinud selgroo rinnalülide piirkonda ning avaldas seal seljaajule survet. Vähki ei olnud võimalik eemaldada, kuid lootsime, et see allub ravile. Kuna aga erakorraline kiiritusravi kasvaja mõõtmeid ei vähendanud, pakkus neurokirurg talle valida kahe võimaluse vahel: leevendav ravi või operatsioon paisuva kasvajamassi eemaldamiseks selgroost. Lazaroff valis operatsiooni. Minu kui neurokirurgia interni ülesanne oli küsida temalt kirjalik nõusolek, millega ta kinnitab, et saab operatsiooni riskidest aru ja avaldab soovi operatsiooni teostamiseks.
Seisin tema palati ukse taga, dokumendid niiskes käes, mõeldes, kuidas üldse teemat üles tõsta. Võis loota, et operatsioon peatab seljaaju kahjustuse süvenemise. Operatsioon ei saanud ei teda terveks teha, tema halvatust ravida ega ka talle tema endist elu tagasi anda. Ükskõik mida me ka teinud poleks, tal oli jäänud elada kõige rohkem paar kuud ja protseduur oli ohtlik. Selgroo juurde jõudmiseks tuli rinnaõõs avada, üks roie eemaldada ja kops kollabeerida. Sellega kaasnenuks kindlasti suur verekaotus ja taastumine kujunenuks raskeks. Nõrgestatud organismi oleksid hiljem ähvardanud kõiksugu halvavad komplikatsioonid. Oli oht, et operatsioon nii lühendab tema elu kui ka halvendab selle kvaliteeti.
Ent neurokirurg oli neid ohtusid selgitanud ja Lazaroff oli selge sõnaga öelnud, et tahab operatsiooni. Mul oli tarvis üksnes palatisse minna ja paberid vormistada. Voodis lebav Lazaroff oli näost hall ja kurnatud. Ütlesin, et olen intern ja tulin küsima operatsiooniks nõusolekut. Ütlesin, et selleks on tal vaja kinnitada, et on riskidest teadlik. Ütlesin, et operatsiooniga võib küll õnnestuda kasvaja eemaldada, ent kaasneda võivad tõsised komplikatsioonid nagu halvatus või insult ning operatsioon võib koguni surmaga lõppeda. Püüdsin rääkida selgelt, samas mitte liiga karmilt, kuid minu sõnad tekitasid temas protesti. Samamoodi reageeris Lazaroff ka siis, kui tema poeg, kes viibis samuti palatis, seadis kahtluse alla, kas sellised meeleheitlikud abinõud on ikka kõige parem mõte. Lazaroffile ei meeldinud see üldse.
„Ärge kandke mind maha,” ütles ta. „Andke mulle iga võimalus, mis veel on jäänud.” Kui Lazaroff oli alla kirjutanud ja ma palatist välja astusin, kutsus ta poeg mind kõrvale. Tema ema oli surnud intensiivraviosakonnas hingamisaparaadi all ning isa oli tollal öelnud, et ei taha, et temaga midagi sellist juhtuks. Ent nüüd oli ta innukalt valmis „kõike” tegema.
Olin tookord veendunud, et Lazaroff langetas halva valiku, ja usun seda endiselt. Valik oli kehv mitte kõikvõimalike ohtude tõttu, vaid seepärast, et operatsioonil polnud lootustki pakkuda talle seda, mida ta tahtis: võimet põit kinni hoida, jõudu, endist elu. Ta ajas taga kõigest fantaasiat, riskides kohutava pika suremisprotsessiga – ja just see talle osaks saigi.
Tehnilises mõttes oli operatsioon väga edukas. Kirurgide meeskond eemaldas kaheksa ja poole tunni jooksul selgroosse tunginud kasvajamassi ning asendas selgroolülide lõhutud osad akrüültsemendiga. Surve seljaajule kadus. Ent Lazaroff sellest protseduurist ei taastunud. Intensiivraviosakonnas tekkisid tal hingamispuudulikkus ja süsteemne infektsioon, liikumatuse tõttu tekkisid verre klombid ning nende kõrvaldamiseks kasutatavate verevedeldajate toimel verejooksud. Tema seisund läks iga päevaga järjest halvemaks. Pidime viimaks tunnistama, et ta on suremas. Neljateistkümnendal päeval palus poeg arstidel isa ravimise lõpetada.
Ülesanne ühendada Lazaroff lahti hingamisaparaadist, mis teda elus hoidis, langes minu õlule. Et mees ei tajuks tekkiva õhunälja tõttu kannatusi, kontrollisin tilgutit ja veendusin, et morfiinilahus tilgub veeni kiires tempos. Kummardusin tema lähedale ja ütlesin – juhuks, kui ta peaks mind kuulma –, et tõmban hingamistoru tema suust välja. Toru väljatõmbamise ajal ta köhatas paar korda, avas korraks silmad ja sulges need. Ta hingamine muutus vaevaliseks ja seejärel seiskus. Panin stetoskoobi vastu ta rinda ja kuulsin, kuidas südamelöögid vaikselt hääbusid.
Nüüd, kui härra Lazaroffi loo avaldamisest on möödas üle kümne aasta, rabab mind mitte niivõrd see, kui halva otsuse ta langetas, kuivõrd see, kui kramplikult me kõik hoidusime talle tema valikuid ausalt selgitamast. Meil oli kerge selgitada erinevate ravivõimalustega kaasnevaid spetsiifilisi ohtusid, kuid me ei kõnelenud kunagi selgesõnaliselt tema haigusseisundist. Tema onkoloogid, kiiritusravi arstid, kirurgid ja teised arstid olid teda mitu kuud jälginud, teades et ravivad probleemi, mis ei ole ravitav. Me ei suutnud ennast kokku võtta, et arutleda tema seisundi ja meie võimaluste üle laiemalt, rääkimata sellest, et arutada temaga, mis tema jaoks elu lõpule lähenedes esikohale on tõusnud. Kui tema jahtis ebarealistlikku eesmärki, siis sama võib öelda ka meie kohta.
Ta lebas haiglas, osaliselt halvatuna vähi tõttu, mis oli vallutanud kogu ta keha. Võimalus elada veel kunagi sellist elu nagu kas või paar nädalat varem, oli null. Ent tundus, et seda tunnistada ja aidata Lazaroffil selle tõdemusega kohaneda, oli meie jaoks liiga raske. Me ei pakkunud talle mingit tuge, lohutust ega juhatust. Pakkusime lihtsalt järjekordset ravi, mida võiks proovida. Võibolla lõpeb kõik väga hästi.
Kaasaja teadussaavutused on inimelu kulgu drastiliselt muutnud. Inimesed elavad kauem ja paremini kui eales varem. Ent teaduslikud edusammud on muutnud vananemise ja suremisprotsessi meditsiinilisteks kogemusteks – teemadeks, millega tegelevad tervishoiutöötajad.
Samas on ilmnenud, et meie, meditsiinimaailma esindajad, oleme selleks ülesandeks murettekitavalt halvasti ette valmistatud.
Mida aeg edasi, seda vähem on inimesed elu lõpufaasidega tuttavad, mistõttu on need suuresti varju jäänud. Veel 1945. aastal suri enamik inimesi koduseinte vahel. 1980ndatel suri kodus kõigest 17%. Need, kes kodus surid, surid tõenäoliselt liiga kiiresti, et haiglasse jõuda – näiteks raske infarkti, insuldi või vigastuse tagajärjel – või elasid mõnes eraldatud paigas ega jõudnud abini.
Kõrge ea ja suremisega seotud kogemused on muutunud põhiliselt haiglate ja hooldekodude teemaks – seda mitte ainult USAs, vaid kogu industrialiseeritud maailmas. Arstiks saades hakkasin nägema, mis haiglamaailmas tegelikult toimub ning kuigi mu mõlemad vanemad olid arstid, oli kõik haiglas toimuv minu jaoks uus. Ma ei olnud oma elus kedagi varem suremas näinud. Näha inimesi suremas oli minu jaoks šokk. Mitte et see oleks mind mu enda surelikkusele mõtlema pannud – see teema ei tulnud mulle millegipärast pähe isegi siis, kui nägin suremas endavanuseid inimesi. Minul oli seljas valge kittel, nendel haiglapidžaama. Ma ei suutnud vastupidist olukorda hästi ette kujutada. Küll aga suutsin kujutleda oma pereliikmeid patsientide asemel. Olin näinud, kuidas mu lähedased – naine, vanemad ja lapsed – olid põdenud raskeid eluohtlikke haigusi. Isegi kui olukord oli kehvaks kiskunud, oli meditsiin nad edukalt välja vedanud. Seepärast oli minu jaoks šokeeriv näha, et meditsiin ei vea alati inimest edukalt välja. Teoreetiliselt ma muidugi teadsin, et mu patsiendid võivad surra, aga iga reaalne juhtum tundus lihtsalt eksitusena ja tekitas tunde, nagu keegi oleks meie mängureegleid rikkunud. Ma ei tea, mis mänguks ma seda pidasin, aga igatahes selles mängus me alati võitsime.
Surma ja suremise teemaga satuvad silmitsi iga alustav arst ja õde. Esimestel kordadel mõned nutavad. Mõned tõmbuvad enesesse. Mõned ei pane peaaegu tähelegi. Siis, kui mina esimesi surmasid nägin, olin nutmiseks liiga vaoshoitud. Aga ma nägin neid unes. Nägin korduvalt luupainajalikke unenägusid, kuidas leian oma majast – omaenda voodist – oma patsientide surnukehi.
Surm ei ole muidugi mõista läbikukkumine. Surm on normaalne. Surm võib olla vaenlane, ent samas on see asjade loomulik käik. Need olid minu jaoks abstraktsed tõed, aga ma ei mõistnud neid konkreetselt – ma ei mõistnud, et need kehtivad mitte lihtsalt kõigi inimeste kohta, vaid ka minu ees lebava, minu hoole all oleva inimese kohta.
Hiljuti lahkunud kirurg Sherwin Nuland kurtis oma klassikalises teoses „Kuidas me sureme” („How We Die”): „Varasemad põlvkonnad teadsid ja leppisid sellega, et loodus viimaks paratamatult võidab. Arstid olid lüüasaamise märke palju varmamad märkama ja ei üritanud neid kaugeltki nii ülbelt eitada.” Ent nüüd, 21. sajandil, olles õppinud kasutama aukartust äratavat kaasaegset tehnoloogiaarsenali, ei ole ma päris kindel, mida „vähem ülbe” õigupoolest tähendab.
Elutragöödiatest ei ole pääsu – sündides hakkame me kõik esimesest päevast peale vananema. Inimene võib seda fakti küll mõistma ja aktsepteerima hakata – näiteks minu surnud ja surevad patsiendid ei käi mind enam unenägudes kummitamas –, aga see ei tähenda, et inimene teab, kuidas asjadega, mida ei saa muuta, toime tulla. Kirurgia on olnud edukas selle tõttu, et osatakse inimesi n-ö korda teha. Kui probleem on lahendatav, siis me teame täpselt, mida teha. Aga kui ei ole? Tõsiasi, et me ei ole leidnud sellele küsimusele adekvaatseid vastuseid, on muret tekitav ning on põhjustanud kalkust, ebainimlikkust ja erakordseid kannatusi.
Eksperiment, mille käigus surelikkus on muudetud meditsiiniliseks kogemuseks, on kestnud kõigest mõnikümmend aastat. See on alles lühike katseperiood – ja kukub nähtavasti läbi.
Raamatu sissejuhatuses kirjutab Atul Gawande, et surelikkus tähendab seda, et peame leppima oma bioloogilise kaduvusega – piirangutega, mille geenid, rakud, lihased ja luud meile kehtestavad. Meditsiiniteadus on aga andnud meile märkimisväärseid oskusi neile piirangutele vastu astuda. „Aga ma ei oleks kunagi osanud oodata, et minu kõige tähendusrikkamateks kogemusteks arstina – ja tegelikult ka inimesena – kujunevad need hetked, kus aitan haigetel selgusele jõuda, mida meditsiin suudab ja mida ei suuda.”
Ta esitab hulga valusaid küsimusi:
Millal ja kuidas ravida ning millal oleks õigem niinimetatud agressiivne ravimine lõpetada ja keskenduda lihtsalt sümptomite leevendamisele?
Kuidas aidata neid vanu inimesi, kelle hädad ja vaevused on kuhjunud, kes ei suuda enam üksinda omaette elada? Kas panna nad hooldekodusse või leida kogu ühiskonnaga koos võimalusi, kuidas abistada neid kodus?
Millises seisus on meie hooldekodud ja millistest põhimõtetest lähtub hooldekodude töö? Kas esikohal on meditsiinilised näitajad või arvestame me ka iga inimese eripäraseid soove?
Kas poleks inimese heaolu seisukohast õigem otsida alternatiivseid hooldusvariante nagu näiteks hospiitsid või hospiitsiõdede teenuste pakkumine inimestele kodus?
Milline on inimese enda, tema pere ja milline arstide ja kogu meditsiinisüsteemi vastutus? Kuidas pakkuda võimalikult head ravi, aga vältida olukorda, et üha enam inimesi lahkub meie hulgast meditsiiniaparaatide külge aheldatuna, jõudmata elule joont alla tõmmata ja lähedastega rahulikult hüvasti jätta?
Atul Gawande „Surelikkus. Meditsiinist ja sellest, mis on tegelikult oluline“, kirjastus Pilgrim 2016
